院、系

专 业

年 级

学号

学制

本学期是否获奖助学金

家庭地址

家庭人口

家庭月人均收入

元/月

申请理由

家庭困难情况（家庭所在地区，家庭人口、生活来源，人均月收入）：

辅导员意见

二级学院领导意见

签名

年 月 日

助学中心意见

签名

年 月 日

主管校领导

审批意见

校长

审批意见